Δρ. Παναγιώτης Ε. Δασκαλάκης για τον καρκίνο του μαστού

Η διάγνωση του Καρκίνου του Μαστού για δεύτερη φορά μπορεί να φέρει στο προσκήνιο νέα ερωτήματα, τόσο για την ίδια τη φύση της νόσου όσο και για τις δυνατότητες αντιμετώπισής της.

Μια διάγνωση για δεύτερη φορά που ακούει στο «Καρκίνος του Μαστού» είναι πάντοτε υποτροπή ή μπορεί να πρόκειται για έναν νέο, ανεξάρτητο καρκίνο; Πώς διαφοροποιούνται τα χαρακτηριστικά της νόσου και τι σημαίνει αυτό για τη θεραπευτική προσέγγιση;

Με στόχο να κατανοήσουμε καλύτερα τι σημαίνει μια δεύτερη διάγνωση καρκίνου του μαστού και ποιες είναι οι ιατρικές δυνατότητες, η Ανθία Φιλιππή μίλησε με τον Δρ. Παναγιώτη Ε. Δασκαλάκη, Γενικό Χειρουργό, Ειδικό Ιατρό Εντατικής Θεραπείας και Χειρουργό Μαστού, Διευθυντή ΕΣΥ και Επιστημονικά Υπεύθυνο της Διατομεακής Μονάδας Μαστού του Γ.Ν.Μ. «Έλενα Βενιζέλου» στην Αθήνα, καθώς και Πρόεδρο του Επιστημονικού Συμβουλίου του νοσοκομείου.

Όταν μια γυναίκα που έχει ήδη περάσει καρκίνο του μαστού διαγιγνώσκεται ξανά με τη νόσο, τι μπορεί να σημαίνει ιατρικά αυτή η «δεύτερη φορά»; Πρόκειται πάντα για υποτροπή ή μπορεί να είναι ένας νέος, ανεξάρτητος καρκίνος του μαστού; Πώς διακρίνουμε τις δύο περιπτώσεις;

Η λέξη «ξανά» είναι ίσως εκείνη που τρομάζει περισσότερο μια γυναίκα που έχει ήδη περάσει αυτή τη δοκιμασία. Ιατρικά, όμως, δεν περιγράφει μία και μοναδική κατάσταση. Μπορεί να έχουμε υποτροπή, δηλαδή επανεμφάνιση του αρχικού καρκίνου, είτε κοντά στο σημείο όπου πρωτοεμφανίστηκε, είτε σε άλλο μέρος του σώματος. Μπορεί όμως να πρόκειται και για έναν καινούργιο, ανεξάρτητο καρκίνο, στον ίδιο ή στον άλλο μαστό. Αυτές είναι δύο διαφορετικές περιπτώσεις και δεν πρέπει να τις συγχέουμε. Για να τις ξεχωρίσουμε, εξετάζουμε τη θέση της νέας βλάβης, τον χρόνο που μεσολάβησε και τα αποτελέσματα της βιοψίας. Συγκρίνουμε ακόμη τα χαρακτηριστικά της νέας νόσου, με εκείνα της πρώτης διάγνωσης. Μερικές φορές, η διάκριση δεν είναι απόλυτα εύκολη, αλλά είναι σημαντική, γιατί βοηθά στο να σχεδιάσουμε με ακρίβεια, τη σωστή αντιμετώπιση.

Μπορεί ο καρκίνος του μαστού να εμφανιστεί ξανά ακόμη και μετά από ολική μαστεκτομή; Πώς εξηγείται αυτό;

Οι προφυλακτικές μαστεκτομές επιτυγχάνουν σημαντική μείωση της πιθανότητας εμφάνισης του καρκίνου, όχι όμως, οριστική εξάλειψη του κινδύνου

Ναι, μπορεί, και αυτό συχνά προκαλεί έκπληξη. Η ολική μαστεκτομή, αφαιρεί τον μαζικό αδένα και μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο να εμφανιστεί ξανά καρκίνος στην περιοχή, δεν μπορεί όμως να εξασφαλίσει μηδενικό κίνδυνο. Ενδέχεται να έχουν παραμείνει, ελάχιστα τμήματα μαστού ή κύτταρα μαζικού ιστού ή ακόμη καρκινικά κύτταρα που δεν ήταν δυνατόν να εντοπιστούν κατά την αρχική θεραπεία. Έτσι, σε ορισμένες γυναίκες μπορεί να παρουσιαστεί υποτροπή στο δέρμα, στην περιοχή της ουλής ή στο θωρακικό τοίχωμα. Η νόσος μπορεί επίσης να επανεμφανιστεί σε απομακρυσμένο σημείο του σώματος, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι, η χειρουργική επέμβαση δεν έγινε σωστά. Γι’ αυτό, εξακολουθούμε να δίνουμε σημασία στην παρακολούθηση (συνήθως ανά εξάμηνο για την πρώτη πενταετία) και σε κάθε νέο σύμπτωμα, ακόμη και για πολλά χρόνια, μετά την επέμβαση.
Είναι σημαντικό να τονίσω σε αυτό το σημείο, ότι οι προφυλακτικές μαστεκτομές (με τοποθέτηση ενθεμάτων σιλικόνης – παράδειγμα Angelina Jolie) οι οποίες διενεργούνται συνήθως σε νέες γυναίκες που έχουν κληρονομούμενο γονίδιο, το οποίο μπορεί να οδηγήσει με σημαντική πιθανότητα, σε καρκίνο μαστού (πχ. BRCA1 και 2, TP53, ATM, CHEK2, κλπ), επιτυγχάνουν σημαντική μείωση της πιθανότητας εμφάνισης του καρκίνου, όχι όμως, οριστική εξάλειψη του κινδύνου! Άρα, η λαϊκή έκφραση «να τα βγάλω όλα, για να ξενοιάσω», κάθε άλλο παρά ισχύει: η παρακολούθηση θα πρέπει να συνεχιστεί, αλλά με σημαντικού βαθμού, λιγότερο άγχος!

Μετά από μια δεύτερη διάγνωση καρκίνου του μαστού, τι ακολουθεί από ιατρικής πλευράς; Τι χρειάζεται να διερευνηθεί προκειμένου να έχετε την πλήρη εικόνα και να αποφασιστούν τα επόμενα βήματα;

Πρώτα απ’ όλα, δεν προχωρούμε σε βιαστικά συμπεράσματα. Χρειάζεται να ξέρουμε με ακρίβεια τι αντιμετωπίζουμε. Συνήθως προχωρούμε σε βιοψία, ώστε να επιβεβαιώσουμε τη διάγνωση και να εξετάσουμε τα «βιολογικά» χαρακτηριστικά της νέας βλάβης. Έπειτα, ανάλογα με την περίπτωση, ζητούμε τις απαραίτητες απεικονιστικές εξετάσεις για να δούμε πού ακριβώς βρίσκεται η νόσος και αν έχει επεκταθεί. Παράλληλα, ανατρέχουμε στον φάκελο της πρώτης διάγνωσης, προκειμένου να δούμε εκ νέου, ποια ήταν η αρχική μορφή του καρκίνου, τι είδους χειρουργείο έγινε, ποιες συμπληρωματικές θεραπείες δόθηκαν και πώς ανταποκρίθηκε σε αυτές, η γυναίκα. Δεν εξετάζουμε μόνο τις εξετάσεις της, αλλά και τη γενική κατάσταση της υγείας της, τις ανάγκες αλλά και τις προτεραιότητές της. Όλες αυτές οι πληροφορίες, συνθέτουν την εικόνα, πάνω στην οποία θα στηριχθεί η συζήτηση για την επόμενη θεραπεία. Το σημαντικό είναι να υπάρχει σαφές σχέδιο και η γυναίκα να καταλαβαίνει για ποιο λόγο προτείνεται, το κάθε θεραπευτικό βήμα.

Είναι μια δεύτερη διάγνωση απαραίτητα πιο σοβαρή ή πιο δύσκολη στην αντιμετώπισή της από την πρώτη; Τι καθορίζει την πρόγνωση και πόσο διαφορετική μπορεί να είναι η εικόνα από γυναίκα σε γυναίκα;

Όχι, και αυτό είναι ένα από τα πρώτα πράγματα που θέλω να ξεκαθαρίζω. Μια δεύτερη διάγνωση ύπαρξης κακοήθειας, δεν σημαίνει αυτόματα ότι, η νόσος είναι πιο επιθετική ή ότι οι επιλογές έχουν εξαντληθεί. Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από το αν, ο νέος καρκίνος είναι εντοπισμένος ή αν έχει εξαπλωθεί σε άλλα όργανα (ύπαρξη δευτεροπαθών εντοπίσεων ή πιο απλά, στην καθομιλούμενη «μεταστατικός καρκίνος») και δεύτερον από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του και από τις θεραπείες που μπορούν να εφαρμοστούν. Ρόλο παίζουν επίσης, το διάστημα που πέρασε από την πρώτη διάγνωση και η συνολική υγεία της γυναίκας. Μια μικρή νέα βλάβη στον άλλο μαστό μπορεί να έχει, εντελώς, διαφορετική πορεία, πολύ καλύτερη, συγκριτικά με μια υποτροπή σε απομακρυσμένο όργανο (πχ. πνεύμονα). Γι’ αυτό και επιβάλλεται να αποφεύγουμε τις γενικεύσεις. Θέλω να τονίσω σε αυτό το σημείο, ότι η κάθε γυναίκα έχει τον δικό της αυθύπαρκτο οργανισμό, τη δική της αποκλειστική ιστορία, τη δική της μοναδική νόσο και επομένως, τη δική της προοπτική. Άρα, οι αναπόφευκτες συγκρίσεις, με άλλες «ίδιες» περιπτώσεις, σίγουρα, δεν δίνουν κάποια απάντηση στο σημαντικό ερώτημα της επιβίωσης της ασθενούς, απεναντίας, μπορούν να απειλήσουν τις προτεινόμενες ορθές θεραπευτικές αποφάσεις.

Αν πρόκειται για υποτροπή, έχει ο καρκίνος απαραίτητα τα ίδια χαρακτηριστικά με την πρώτη φορά; Μπορεί να έχει αλλάξει και, αν ναι, τι σημαίνει αυτό για τη θεραπεία;

Ακόμη και όταν μιλάμε για υποτροπή του ίδιου καρκίνου, δεν είναι βέβαιο ότι όλα έχουν μείνει ίδια. Τα καρκινικά κύτταρα μπορεί με τον χρόνο να αποκτήσουν διαφορετικά βιολογικά χαρακτηριστικά. Για παράδειγμα, μπορεί να έχουν αλλάξει οι παράγοντες που καθορίζουν αν μια (αντι)ορμονική ή μια στοχευμένη θεραπεία, είναι κατάλληλη. Αυτές οι αλλαγές, δεν φαίνονται πάντα στις απεικονιστικές εξετάσεις. Γι’ αυτό, όταν είναι εφικτό και ασφαλές, επιδιώκουμε να εξετάσουμε με νέα βιοψία τη βλάβη και να μη στηριχθούμε αποκλειστικά στα αποτελέσματα που είχαμε πριν από χρόνια. Είναι πιθανό μια θεραπεία που ήταν σωστή την πρώτη φορά να μην είναι η καλύτερη σήμερα — ή να έχουμε πλέον μια νέα επιλογή που παλαιότερα δεν υπήρχε. Με άλλα λόγια, δεν θεραπεύουμε μια παλιά διάγνωση· θεραπεύουμε τη νόσο όπως την αναλύουμε τώρα.

Πώς αποφασίζεται η θεραπευτική αντιμετώπιση όταν μια γυναίκα βρίσκεται αντιμέτωπη με καρκίνο του μαστού για δεύτερη φορά; Πόσο επηρεάζουν την απόφαση όσα έχουν προηγηθεί από την πρώτη διάγνωση και θεραπεία;

Η θεραπεία δεν αποφασίζεται με βάση μια έτοιμη συνταγή. Ξεκινάμε από το σημαντικότερο: πού βρίσκεται σήμερα ο καρκίνος, ποια είναι η έκτασή του και ποια είναι τα χαρακτηριστικά του. Στη συνέχεια εξετάζουμε πολύ προσεκτικά όσα έγιναν την πρώτη φορά. Αν η γυναίκα έχει ήδη χειρουργηθεί ή ακτινοβοληθεί σε μια περιοχή, αυτό επηρεάζει τις σημερινές δυνατότητες. Αν έχει λάβει συγκεκριμένα φάρμακα, πρέπει να γνωρίζουμε τόσο την αποτελεσματικότητά τους όσο και τις πιθανές παρενέργειες που παρουσίασαν. Η ηλικία, οι άλλες παθήσεις, η καθημερινότητα και οι επιθυμίες της γυναίκας, έχουν επίσης σημαντικού βαθμού, σημασία. Συνήθως, η απόφαση διαμορφώνεται με τη συνεργασία ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων, δηλαδή της MDT ομάδας. Και κάτι που θεωρώ ιδιαίτερα ουσιαστικό: η ίδια η γυναίκα θα πρέπει να συμμετέχει στη συζήτηση, να θέτει ερωτήσεις και να γνωρίζει ποιος είναι ο στόχος κάθε θεραπείας. Όταν κατανοεί το σχέδιο, μπορεί να το αντιμετωπίσει με μεγαλύτερη σιγουριά και αισιοδοξία.

Μπορεί μια γυναίκα να χρειαστεί να υποβληθεί ξανά σε χειρουργείο, χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία; Υπάρχουν θεραπείες που ενδεχομένως δεν μπορούν να επαναληφθούν και από τι εξαρτάται αυτό;

Βεβαίως, υπάρχει η πιθανότητα να χρειαστεί να εφαρμοστούν εκ νέου, κάποιες από αυτές τις θεραπείες. Δεν σημαίνει όμως ότι επαναλαμβάνουμε, μηχανικά, την πορεία της πρώτης φοράς. Ένα νέο χειρουργείο, μπορεί να είναι κατάλληλο, αν η νόσος βρίσκεται σε σημείο που μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά. Η χημειοθεραπεία ή οι άλλες φαρμακευτικές αγωγές μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ξανά, συχνά όμως με διαφορετικά φάρμακα (δεύτερης ή τρίτης γραμμής, φαρμακευτική αγωγή). Με την ακτινοθεραπεία είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί όταν έχει ήδη ακτινοβοληθεί η ίδια περιοχή, επειδή πρέπει να συνεκτιμήσουμε τη δόση που έχει δεχθεί και την ασφάλεια των γύρω ιστών. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρξει δυνατότητα νέας ακτινοβόλησης, αλλά αυτό απαιτεί εξειδικευμένη αξιολόγηση. Σημασία έχει επίσης, αν μια προηγούμενη αγωγή προκάλεσε επιβάρυνση, για παράδειγμα στην καρδιά, στους πνεύμονες ή στα νεύρα. Επομένως, το ερώτημα δεν είναι απλώς «μπορεί να γίνει ξανά;», αλλά «είναι η σωστή και η ασφαλέστερη επιλογή για αυτή τη γυναίκα σήμερα, με το νέο αυτό πρόβλημα;».

Πόσο έχουν αλλάξει οι θεραπευτικές επιλογές τα τελευταία χρόνια; Τι δυνατότητες μπορεί να έχει σήμερα μια γυναίκα που διαγιγνώσκεται με καρκίνο του μαστού για δεύτερη φορά, οι οποίες ενδεχομένως δεν υπήρχαν όταν διαγνώστηκε την πρώτη;

έχουμε περισσότερα εργαλεία και μπορούμε να προσαρμόζουμε καλύτερα την αντιμετώπιση στην ίδια τη νόσο αλλά και στις ανάγκες της γυναίκας.

Οι θεραπευτικές δυνατότητες έχουν εξελιχθεί αισθητά, τα τελευταία χρόνια. Σήμερα γνωρίζουμε πολύ περισσότερα για τις διαφορετικές μορφές του καρκίνου του μαστού και μπορούμε συχνά να επιλέξουμε πιο εξατομικευμένη αγωγή. Εκτός από το χειρουργείο, την ακτινοθεραπεία, την (αντι)ορμονοθεραπεία και τη χημειοθεραπεία, υπάρχουν στοχευμένα φάρμακα που δρουν σε συγκεκριμένα χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων, ενώ η ακρίβεια της στόχευσης είναι ιδιαίτερα υψηλή. Ιδιαίτερα, για ορισμένες κατηγορίες ασθενών, έχουν προστεθεί και ανοσοθεραπείες ή νέες μορφές φαρμακευτικών συνδυασμών. Αυτό σημαίνει ότι μια γυναίκα που είχε λάβει θεραπεία πριν από δέκα χρόνια, μπορεί σήμερα να έχει στη διάθεσή της επιλογές, που τότε δεν υπήρχαν. Φυσικά, δεν είναι κάθε νέα θεραπεία κατάλληλη για κάθε περίπτωση. Το σημαντικό είναι όμως, ότι έχουμε περισσότερα εργαλεία και μπορούμε να προσαρμόζουμε καλύτερα την αντιμετώπιση στην ίδια τη νόσο αλλά και στις ανάγκες της γυναίκας. Αυτή η πρόοδος είναι και ο πραγματικός λόγος για μία συγκρατημένη αισιοδοξία για οριστική ίαση, σε περίπτωση δεύτερης φοράς.

Μπορεί μια γυναίκα που αντιμετωπίζει καρκίνο του μαστού για δεύτερη φορά να θεραπευτεί πλήρως; Από τι εξαρτάται αν ο στόχος της θεραπείας είναι η ίαση ή ο μακροχρόνιος έλεγχος της νόσου;

Ναι, η πλήρης ίαση μπορεί να παραμένει ως εφικτός θεραπευτικός στόχος και στη δεύτερη διάγνωση, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για νέα, εντοπισμένη νόσο ή για ορισμένες τοπικές υποτροπές που μπορούν να αντιμετωπιστούν ριζικά. Δεν θα ήταν όμως σωστό να υποσχεθούμε το ίδιο αποτέλεσμα, σε όλες τις περιπτώσεις. Αν ο καρκίνος έχει εμφανιστεί σε απομακρυσμένα όργανα, συνήθως μιλάμε για θεραπείες με στόχο τον έλεγχο της νόσου, για όσο το δυνατόν μεγαλύτερο διάστημα (ως «χρόνια» νόσος), να περιορίσουμε τα οποιαδήποτε κλινικά συμπτώματα έχουν εμφανιστεί (πχ. πόνος) και κυρίως, να διατηρήσουμε μια καλή ποιότητα ζωής. Για αρκετές γυναίκες αυτό μπορεί να σημαίνει μακρά και καλής ποιότητας περίοδο ζωής, με αποτελεσματική θεραπεία και παρακολούθηση. Η διάκριση ανάμεσα στην ίαση και στον μακροχρόνιο έλεγχο δεν γίνεται από τη λέξη «υποτροπή», αλλά από την πραγματική έκταση και τη συμπεριφορά της νόσου. Οφείλουμε λοιπόν να μιλάμε καθαρά, με ειλικρίνεια, χωρίς να στερούμε την ελπίδα, αλλά και χωρίς να δημιουργούμε ψεύτικες βεβαιότητες.

Τι σημαίνει στην πράξη μια δεύτερη θεραπευτική διαδρομή για την καθημερινότητα μιας γυναίκας; Μπορεί να συνεχίσει να εργάζεται, να ασκείται και να διατηρεί τις συνήθειές της; Τι καθορίζει τους περιορισμούς που ενδεχομένως θα αντιμετωπίσει;

Αυτό που συνήθως οι ασθενείς, με ρωτούν είναι: «Θα μπορώ να συνεχίσω κανονικά τη ζωή μου;». Και η απάντηση είναι ότι, σε πολλές περιπτώσεις, ναι — αλλά με προσαρμογές. Κάποιες γυναίκες συνεχίζουν να εργάζονται κανονικά, ενώ άλλες, χρειάζονται μικρότερο ωράριο ή μια περίοδο ξεκούρασης. Η ήπια σωματική δραστηριότητα, όταν εγκρίνεται από την ιατρική ομάδα, μπορεί να βοηθήσει τόσο στη φυσική κατάσταση όσο και στη ψυχολογία. Δεν υπάρχει όμως μία «σωστή» καθημερινότητα για όλες τις ασθενείς. Η κούραση, ο πόνος, οι παρενέργειες της θεραπείας και η ψυχική επιβάρυνση, μπορεί να εναλλάσσονται, από εβδομάδα σε εβδομάδα. Στόχος μας δεν είναι να πιέσουμε τη γυναίκα να αποδείξει ότι «αντέχει τα πάντα», αλλά να τη βοηθήσουμε. να διατηρήσει όσα της δίνουν χαρά και αίσθηση κανονικότητας. Ακόμη και μικρές προσαρμογές μπορούν να κάνουν τη μεγάλη διαφορά.

Υπάρχει κάτι που παρατηρείτε συχνά στις γυναίκες που έρχονται αντιμέτωπες με τον καρκίνο του μαστού για δεύτερη φορά και θεωρείτε σημαντικό να γνωρίζουν οι ίδιες και οι οικογένειές τους;

Το να ζητήσει κάποιος βοήθεια δεν είναι αδυναμία και δεν αποτελεί πλέον ταμπού. Είναι ένας τρόπος να μην κουβαλά μόνος του, όλο αυτό το βάρος.

Αυτό που συχνά διακρίνω είναι ότι, η δεύτερη διάγνωση δεν φέρνει μόνο φόβο για την ασθένεια. Φέρνει και την απογοήτευση ότι μια δύσκολη περίοδος, για την οποία, η γυναίκα πίστευε πως είχε αφήσει πίσω της οριστικά, επιστρέφει ξαφνικά στη ζωή της. Πολλές λένε «δεν ξέρω αν έχω τη δύναμη να το περάσω αυτό, ξανά». Είναι μια απολύτως ανθρώπινη αντίδραση. Χρειάζεται λοιπόν να θυμόμαστε, πως δεν αρκεί να αντιμετωπίσουμε τον όγκο, πρέπει να φροντίσουμε κυρίως, τον άνθρωπο. Η οικογένεια μπορεί να βοηθήσει πολύ, όχι «επιβάλλοντας» διαρκώς αισιοδοξία, αλλά ακούγοντας πραγματικά, προσφέροντας πρακτική βοήθεια και σεβόμενη τις στιγμές που η γυναίκα θέλει ησυχία ή τον δικό της, χώρο. Κάποιες φορές είναι χρήσιμη και η υποστήριξη της γυναίκας (αλλά πιθανώς και της οικογένειας), από ειδικό ψυχικής υγείας ή από ομάδες ασθενών. Και θέλω να τονίσω κάτι: το να ζητήσει κάποιος βοήθεια δεν είναι αδυναμία και δεν αποτελεί πλέον ταμπού. Είναι ένας τρόπος να μην κουβαλά μόνος του, όλο αυτό το βάρος.

Αν απέναντί σας είχατε μια γυναίκα που μόλις έμαθε ότι έχει καρκίνο του μαστού για δεύτερη φορά, ποιο θα ήταν το πρώτο πράγμα που θα θέλατε να της πείτε;

Θα άκουγα τις ανησυχίες της και θα της θύμιζα ότι δεν χρειάζεται να διανύσει αυτή τη διαδρομή μόνη.

Θα της έλεγα πρώτα: «Ξέρω ότι αυτή τη στιγμή μπορεί να αισθάνεσαι, πως το έδαφος χάνεται ξανά, κάτω από τα πόδια σου. Δεν χρειάζεται όμως να πάρεις όλες τις αποφάσεις σήμερα, ούτε να είσαι δυνατή κάθε στιγμή». Θα την παρότρυνα να δώσουμε χρόνο στις εξετάσεις και στη σωστή αξιολόγηση, γιατί μια δεύτερη διάγνωση, όπως προείπαμε, δεν είναι ίδια για όλες τις γυναίκες και σίγουρα, δεν προδικάζει από μόνη της, το μέλλον. Σήμερα, έχουμε περισσότερες θεραπευτικές δυνατότητες και θα εξετάσουμε προσεκτικά ποιες είναι οι καταλληλότερες, για τη δική της περίπτωση. Θα της εξηγούσα κάθε βήμα, όσο πιο απλά γίνεται, θα άκουγα τις ανησυχίες της και θα της θύμιζα ότι δεν χρειάζεται να διανύσει αυτή τη διαδρομή μόνη. Το πρώτο που οφείλουμε να της προσφέρουμε είναι αλήθεια, σχέδιο, ουσιαστική φροντίδα και ελπίδα που στηρίζεται στα πραγματικά δεδομένα.

Πηγή – Yperoxes

ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ

BUY & SELL IN CYPRUSwww.buyme.cy