Γιατροί και πάροχοι του ΓεΣΥ: Τι αλλάζει στις απαιτήσεις για αποζημιώσεις

Νέα, αυστηρότερη διαδικασία για τις αλλαγές σε απαιτήσεις αποζημίωσης που έχουν ήδη υποβάλει οι πάροχοι του ΓεΣΥ θέτει σε εφαρμογή ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας, απαιτώντας πλέον σαφή και τεκμηριωμένη αιτιολόγηση για κάθε αναπροσαρμογή. Αιτήματα που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις θα απορρίπτονται.

Παράλληλα, ο ΟΑΥ επιδιώκει μέσω της νέας διαδικασίας να συγκεντρώνει πιο αναλυτικά στοιχεία για τις αλλαγές που πραγματοποιεί κάθε πάροχος στις απαιτήσεις του, ώστε να έχει σαφέστερη εικόνα και για σκοπούς ελέγχου.

Οι αλλαγές αφορούν μεγάλο μέρος των παρόχων του ΓεΣΥ, μεταξύ των οποίων προσωπικούς και ειδικούς ιατρούς, ακτινολόγους, πυρηνικούς ιατρούς, κυτταρολόγους και παθολογοανατόμους, νοσηλευτές και μαίες, άλλους επαγγελματίες υγείας, οδοντιάτρους, ΤΑΕΠ και νοσηλευτήρια.

Η νέα διαδικασία αφορά περιπτώσεις κατά τις οποίες ένας πάροχος έχει ήδη καταχωρίσει απαίτηση για αποζημίωση στο ΓεΣΥ και στη συνέχεια ζητά να την τροποποιήσει.

Πλέον, δεν θα αρκεί μια γενική αναφορά για την αλλαγή.

Ο πάροχος θα πρέπει να δηλώνει συγκεκριμένα ποια αλλαγή ζητά, για ποιον λόγο και με την απαιτούμενη τεκμηρίωση.

Ο αρμόδιος διευθυντής του ΟΑΥ, Κωνσταντίνος Παναγίδης, εξήγησε ότι στόχος είναι η ενίσχυση της διαφάνειας αλλά και η δυνατότητα καταγραφής στατιστικών στοιχείων ανά πάροχο.

Όπως ανέφερε, με αυτό τον τρόπο ο Οργανισμός θα μπορεί να γνωρίζει, και για σκοπούς ελέγχου, τις κινήσεις που πραγματοποιούνται σε σχέση με τις αποζημιώσεις.

Στο πλαίσιο της νέας διαδικασίας, ο ΟΑΥ εμπλουτίζει τους κωδικούς που χρησιμοποιούνται για την αιτιολόγηση μιας αναπροσαρμογής.

Στόχος είναι κάθε αίτημα να κατηγοριοποιείται με μεγαλύτερη ακρίβεια και οι λειτουργοί που το εξετάζουν να έχουν σαφέστερη εικόνα για τον λόγο της αλλαγής.

Ο πάροχος θα πρέπει να καταχωρίζει:

• τον προβλεπόμενο κωδικό που αντιστοιχεί στον λόγο της αναπροσαρμογής και
• σαφή, επαρκή και τεκμηριωμένη περιγραφή της αλλαγής που επιθυμεί να πραγματοποιήσει.

Στη συνέχεια ο ΟΑΥ θα αξιολογεί το αίτημα και θα ενημερώνει τον πάροχο μέσω της Πύλης Παροχέων εάν εγκρίθηκε ή απορρίφθηκε.

Ακόμη και όταν η τροποποίηση γίνεται έπειτα από οδηγίες του ίδιου του Οργανισμού, δεν θα αρκεί μια γενική αναφορά ότι η αλλαγή ζητήθηκε από τον ΟΑΥ.

Ο πάροχος θα πρέπει να προσδιορίζει τη σχετική επικοινωνία με τον Οργανισμό και να περιγράφει συγκεκριμένα την αλλαγή που πρόκειται να κάνει.

Ανάλογα με την κατηγορία του παρόχου, οι αναπροσαρμογές μπορεί να αφορούν ακύρωση απαίτησης, αλλαγές σε δραστηριότητες, διαγνώσεις, αποτελέσματα ή άλλα στοιχεία που σχετίζονται με την απαίτηση αποζημίωσης.

Ο ΟΑΥ προειδοποιεί ότι αιτήματα θα απορρίπτονται όταν δεν αναγράφεται ο προβλεπόμενος κωδικός, όταν η περιγραφή της αλλαγής δεν είναι σαφής και επαρκής ή όταν δεν ακολουθείται η καθορισμένη διαδικασία.

Σε περίπτωση απόρριψης, ο πάροχος θα ενημερώνεται μέσω της Πύλης Παροχέων μαζί με τον λόγο για τον οποίο δεν έγινε αποδεκτό το αίτημά του.

Ξεκαθαρίζεται επίσης ότι τα αιτήματα αναπροσαρμογής πρέπει να υποβάλλονται αποκλειστικά μέσω της Πύλης Παροχέων.

Αιτήματα που αποστέλλονται με ηλεκτρονικό ταχυδρομείο ή με άλλο μη προβλεπόμενο τρόπο δεν θα εξετάζονται.

Σύμφωνα με τον ΟΑΥ, η χρήση της Πύλης επιτρέπει την ταυτοποίηση του παρόχου και αφήνει καταγεγραμμένο τόσο το αίτημα όσο και την απάντηση που δίνεται.

Ο ΟΑΥ αναφέρει ότι μέχρι σήμερα οι εξηγήσεις που συνόδευαν ορισμένα αιτήματα δεν ήταν πάντοτε αρκετά σαφείς, με αποτέλεσμα να απαιτείται πρόσθετη επικοινωνία με τους παρόχους.

Αυτό, σύμφωνα με τον Κωνσταντίνο Παναγίδη, αύξανε το διοικητικό κόστος τόσο για τον Οργανισμό όσο και για τους ίδιους τους παρόχους.

Με τη νέα διαδικασία ο ΟΑΥ επιχειρεί επομένως να πετύχει δύο πράγματα: να περιορίσει τις ασάφειες στις αλλαγές των απαιτήσεων και ταυτόχρονα να δημιουργήσει σαφέστερη εικόνα, ανά πάροχο, για τις κινήσεις που γίνονται στις αποζημιώσεις του ΓεΣΥ.

Πηγή – Διάλογος

ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ